Каротидная эндартерэктомия

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является третьей по частоте причиной смертности и первой причиной инвалидизации среди жителей Украины. Заболеваемость ежегодно составляет около 120 человек на 100 000 населения. 80% всех ОНМК приходится на ишемический инсульт.

 

Наиболее эффективным методом предупреждения первичного и повторного ОНМК по ишемическому типу у больных с выраженным стенотическим поражением сонных артерий является комбинация хирургического вмешательства и медикаментозного лечения.
Профилактика ишемического инсульта вследствие патологии экстракраниальных магистральных сосудов является одной из важнейших задач нейрохирургии и сосудистой хирургии.

 

Около 50% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА), является тромботическими или эмболических осложнениями атеросклероза сонных артерий, поражает преимущественно бифуркацию общей сонной артерии или начальные отделы внутренней сонной артерии. То есть у половины всех пациентов, перенесших инсульт, он был обусловлен артерио-артериальной эмболией или тромбозом магистральных артерий шеи. Основную роль здесь играют стенотические изменения в экстракраниальных отделах сонных артерий.

 

Стенозы делят на симптоматические, те которые уже обусловили инсульт или ТИА, и бессимптомные, не имевших осложнений в виде инсульта, а выявленные при обследовании. По степени сужения просвета артерий шеи, определяемой с помощью ультразвукового обследования, стенозы делят на малый (1-29%), средний (30-49%), выраженный (50-69%), критический (70-99%) и окклюзия (100% просвета артерии перекрыто аросклеротичнимы массами).

 

Указанные изменения сосудов могут вызвать клинику ишемического инсульта, которая проявляется в виде: возникающей внезапно асимметрии лица, гемипареза или плегии в конечностях, нарушение вербального контакта в виде затруднения или непонимание обращенной речи.

 

Наиболее опасными предвестниками ишемического инсульта является ТИА и транзиторная монокулярная слепота (ТМС). ТИА имеет те же проявления, и ишемический инсульт, но симптомы длятся не более одного часа. ТМС проявляется в виде внезапной транзиторной слепоты на один глаз, проходит на протяжении секунд или минут, и является признаком емболизации атероматозными, или тромботическими массами центральной артерии сетчатки.

 

При обследовании пациентов с подозрением на наличие церебральной или ретинальной ишемии необходимо учитывать факторы риска, которые часто ускоряют развитие ишемического инсульта, ТИА или ТМС. К таким факторам относят гипертоническую болезнь, сахарный диабет, длительное курение в анамнезе, избыточный вес тела, гиперхолестеринемиею, хронический стресс, малоактивный образ жизни, злоупотребление алкоголем.

 

Диагностика построена на тщательном изучении анамнеза с выяснением факторов риска, неврологическом осмотре, биохимическим исследованием крови в т.ч. уровня глюкозы в плазме крови (норма 3,5-5,5 ммоль / л), определение уровня холестерина в крови (норма 3,0 - 6,0 ммоль / л). Для уточнения диагноза ТМС, больные нуждаются в консультации офтальмолога (состояние глазного дна), а также эндокринолога - при подозрении заболевания сахарным диабетом.

 

Основным скрининговым методом диагностики стенотического поражения сонных артерий является ультразвуковое (дуплексное) сканирование артерий шеи, которое дает возможность определить наличие атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий, степень стеноза в процентах, характер атеросклеротической бляшки, наличие изъязвления внутренней поверхности артерии.

До хирургического вмешательства, применяемой в целях профилактики ишемического инсульта относят каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ). Основными показаниями к КЭАЭ является стеноз сонной артерии, превышающий 50% просвета сосуда при перенесенном инсульте, ТИА или ТМС в бассейне пораженной артерии, или 60% при асимптомном (безинсультному) течении. Наиболее оптимальным временем выполнения КЭАЭ после ТИА и / или ТМС является ближайшие сутки после сосудистого эпизода, а в случае перенесенного (завершенного) ишемического инсульта - 3-4 недели после ОНМК. При окклюзии артерии (просвет перекрыт на 100%) оперативное вмешательство не показано.

 

Во время операции удаляется безвозвратно измененная интима сосуда (атеросклеротическая бляшка) в области бифуркации общей сонной артерии, которая с одной стороны является местом образования тромбов, вследствие изменения ламинарного тока крови на турбулентный и активации внутренней системы гемостаза, а с другой - является гемодинамической преградой, уменьшает объемную скорость тока крови в артериях мозга.

 

После удаления атеросклеротической бляшки, изменяются реологические качества сосудистой стенки, уменьшает вероятность тромбообразования. Освобождая просвет сосуда от нестабильной патологически измененной интимы, часто с изъязвлением, образованием полостей наполненных атероматозными массами, флотирующего фрагментами в просвете сонной артерии, удается предупредить эмболизацию сосудов головного мозга (ишемический инсульт). Кроме того, во время операции, путем устранения механической преграды кровотока, увеличивается объем артериальной крови, которая попадает в мозг - таким образом улучшаются восстановительные процессы в нервной ткани, способствует регрессу неврологического дефицита.