ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Серед причин смерті в молодому і середньому віці перше місце займає травма. У структурі травматизму ушкодження головного мозку складають 25-30%, на їхню частку припадає більше половини смертей. Черепно-мозкова травма є однією з провідних причин інвалідизації населення.

Класифікація. Виділяють такі основні клінічні форми черепно-мозкової травми: струс головного мозку, забій головного мозку легкого, середнього та важкого ступеня, здавлення головного мозку.

За небезпеки інфікування головного мозку і його оболонок черепно-мозкову травму розділяють на закриту та відкриту.

При закритій черепно-мозковій травмі цілісність м'яких тканин голови не порушується або є поверхневі рани скальпа без пошкодження апоневрозу. При відкритій черепно-мозковій травмі спостерігаються переломи кісток склепіння або основи черепа з пораненням прилеглих тканин, кровотечею, витікання ліквору з носа або вуха, а також пошкодження апоневрозу при ранах м'яких покровів голови.

При цілісності твердої мозкової оболонки відкриту черепно-мозкову травму відносять до непроникаючої, а при розриві її - до проникаючої. Якщо будь-які з позачерепних пошкоджень відсутні, черепно-мозкова травма є ізольованою. При одночасному виникненні позачерепних ушкоджень (наприклад, переломі кінцівок, ребер і т.д.) говорять про поєднану черепно-мозкову травму, а при впливі різних видів енергії (механічної або хімічної, променевої або термічної) - про комбіновану.

По тяжкості черепно-мозкову травму поділяють на легку, середньої тяжкості і тяжку. До легкої черепно-мозкової травми відносять струс і забиття мозку легкого ступеня, до черепно-мозкової травми середньої тяжкості - забиття мозку середнього ступеня, до важкої - забій мозку важкого ступеня та здавлення мозку у гострому періоді.

Клініка різних форм черепно-мозкової травми

Струс головного мозку. Характеризується короткочасною втратою свідомості в момент травми, блювотою (частіше одноразової), головним болем, запамороченням, слабкістю, болем при рухах очима і ін. У неврологічному статусі вогнищева симптоматика відсутня. Макроструктурні зміни речовини мозку при струсі не виявляються.

Забій головного мозку легкого ступеня. Відрізняється виключенням свідомості до 1 години після травми, скаргами на головний біль, нудоту, блювоту. У неврологічному статусі відзначаються ритмічне посмикування очей при погляді в сторони (ністагм), менінгеальні знаки, асиметрія рефлексів. На рентгенограмах можуть бути виявлені переломи кісток склепіння черепа. У лікворі - домішка крові (субарахноїдальний крововилив).

Забій головного мозку середнього ступеня. Свідомість припиняється на кілька годин. Висловлено випадання пам'яті (амнезія) на події, що передували травмі, саму травму та події після неї. Скарги на головний біль, неодноразову блювоту. Виявляються короткочасні розлади дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску. Можуть бути порушення психіки. Відзначаються менінгеальні знаки. Вогнищева симптоматика проявляється у вигляді нерівномірної величини зіниць, порушень мови, слабкості в кінцівках і т.д. При краніографії часто констатуються переломи склепіння та основи черепа. При люмбальній пункції - значний субарахноїдальний крововилив.

Забій головного мозку важкого ступеня. Характеризується тривалим виключенням свідомості (тривалістю до 1-2 тижнів). Виявляються грубі порушення життєво важливих функцій (зміна частоти пульсу, рівня тиску, частоти і ритму дихання, температури). У неврологічному статусі відзначаються ознаки ураження стовбура мозку - плаваючі рухи очних яблук, порушення ковтання, зміна м'язового тонусу і т.д. Можуть виявлятися слабкість в руках і ногах аж до паралічів, а також судомні напади. Забій тяжкого ступеня супроводжується, як правило, переломами склепіння та основи черепа і внутрішньочерепними крововиливами.

Здавлення головного мозку. Основною причиною здавлення мозку при черепно-мозковій травмі є скупчення крові в замкнутому внутрішньочерепному просторі. Залежно від ставлення до оболонок і речовини мозку виділяють епідуральні (розташовані над твердою мозковою оболонкою), субдуральні (між твердою мозковою оболонкою і павутинною оболонкою), внутрішньомозкові (в білій речовині мозку і внутрішньошлуночкових (в порожнині шлуночків мозку) гематоми. Причиною здавлення мозку можуть бути також вдавлені переломи кісток склепіння черепа, особливо проникнення кісткових відламків на глибину понад 1 см.

У більшості випадків відзначається втрата свідомості в момент травми. У подальшому свідомість може відновлюватися. Період відновлення свідомості називається світлим проміжком. Через кілька годин або діб хворий знову може впасти в несвідомий стан, що, як правило, супроводжується наростанням неврологічних порушень у вигляді появи або поглиблення парезів кінцівок, епілептичних нападів, розширення зіниці з одного боку, брадікардії (частота менше 60 за хвилину) і т . д. По темпу розвитку розрізняють гострі внутрішньочерепні гематоми, які проявляються в перші 3 доби з моменту травми, підгострі - клінічно проявилися в перші 2 тижні після травми і хронічні, які діагностуються після 2 тижнів з моменту травми.

Діагностика

Якщо хворий перебуває у свідомості, необхідно ретельне виявлення обставин і механізму травми, тому що причиною падіння і забиття голови може бути інсульт або епілептичний припадок. Часто хворий не може згадати які події передували травмі (ретроградна амнезія), безпосередньо після травми (антероградна амнезія), а також сам момент травми (конградна амнезія). Необхідно ретельно оглянути голову для пошуків слідів травми. Крововилив над соскоподібним відростком часто вказує на перелом пірамідки скроневої кістки. Двосторонні крововиливи в клітковину орбіти (так званий "симптом окулярів") можуть свідчити про перелом основи черепа. Про це ж говорять кровотеча і лікворея із зовнішнього слухового проходу і носа. При переломах склепіння черепа під час перкусії лунає характерний звук - "симптом тріснутого горщика".

Для об'єктивізації порушень свідомості при черепно-мозковій травмі розроблена спеціальна шкала - шкала коми Глазго. Вона заснована на сумарній бальній оцінці 3 показників: відкриванні очей на звук і біль, словесному та руховому відповідях на зовнішні подразники. Сума балів коливається від 3 до 15.

Шкала ком Глазго при черепно-мозковій травмі

Слід провести якісну оцінку свідомості при черепно-мозковій травмі. Ясна свідомість означає повне орієнтування в місці, часі і навколишньому оточенні. Помірне оглушення характеризується сонливістю, негрубими помилками орієнтування у часі, уповільненим осмисленням і виконанням інструкцій.

Глибоке оглушення відрізняється глибокою сонливістю, дезорієнтацією у місці і часі, виконанням лише елементарних інструкцій (підняти руку, відкрити очі). Сопор - хворий нерухомий, не виконує команди, але відкриває очі, виражені захисні рухи у відповідь на локальні больові подразнення. При помірній комі розбудити хворого не вдається, він не відкриває очі у відповідь на біль, захисні реакції без локалізації больових подразнень некоординовані. Глибока кома характеризується відсутністю реакції на біль, вираженими змінами м'язового тонусу, дихальними і серцево-судинними порушеннями. Притермінальній комі спостерігається двостороннє розширення зіниць, нерухомість очей, різке зниження м'язового тонусу, відсутність рефлексів, грубі порушення життєво важливих функцій - ритму дихання, частоти серцевих скорочень, падіння артеріального тиску нижче 60 мм рт. ст.

Неврологічний огляд дозволяє оцінити рівень свдомості, характер і ступінь мовних порушень, величину зіниць та їх реакцію на світло, рогівкові рефлекси (в нормі дотик ваткою до рогівки викликає реакцію у вигляді заплющення ока), силу в кінцівках (зниження сили в кінцівках називають парезом, а повна відсутність в них активних рухів - паралічем), характер посмикувань в кінцівках (судомних нападів).
Важливу роль в діагностиці черепно-мозкової травми відіграють інструментальні методи дослідження, такі як ехоенцефалографія, рентгенографія черепа і комп'ютерна томографія голови.

Перша допомога постраждалим з важкою черепно-мозковою травмою

Результати лікування черепно-мозкової травми в чому залежать від якості догоспітальної допомоги та швидкості госпіталізації потерпілого. Навряд чи вдасться знайти ще один вид травми, де затримка при доставці хворого в стаціонар на годину-дві щось істотно змінювала. Тому прийнято вважати, що служба швидкої допомоги, яка нездатна доставити потерпілого з важкою черепно-мозковою травмою в нейрохірургічний стаціонар протягом декількох хвилин, не справляється зі своєю роботою. У багатьох країнах хворі з важкою черепно-мозковою травмою транспортуються в лікарні гелікоптерами.

Надаючи першу допомогу на місці події, перш за все необхідно відновити прохідність дихальних шляхів. Поряд з кисневим голодуванням (гіпоксією) частим ускладненням черепно-мозкової травми є підвищене накопичення в організмі вуглекислоти (гіперкапнія). Під час перевезення хворі повинні дихати 100% киснем. При множинних травмах, що супроводжуються шоком, одночасно починають внутрішньовенне введення розчину Рінгера, реополіглюкіну та ін. Ішемія, гіпоксія або гіпотензія протягом короткочасного періоду навіть при черепно-мозковій травмі середньої тяжкості можуть привести надалі до незворотних наслідків. При підозрі на високу спинномозкову травму шийний відділ хребта повинен бути іммобілізованим.

Кровотечу необхідно зупинити накладенням тугої пов'язки або швидким ушиванням рани. Пошкодження скальпа, особливо у літніх, можуть привести до різкого погіршення стану.

Показання для госпіталізації

Загальноприйнятими критеріями для госпіталізації при черепно-мозковій травмі є:

1. явне зниження рівня свідомості
2. вогнищеві неврологічні порушення (парези кінцівок, нерівномірна ширина зіниць і т.д.)
3. відкриті переломи кісток черепа, кровотеча або лікворея з носа або слухового проходу
4. епілептичні припадки
5. Хворі з сильним головним болем, неспокійні, дезорієнтовані госпіталізуються до зникнення цих симптомів
6. значна посттравматична амнезія.

Хворі з сильним головним болем, неспокійні, дезорієнтовані госпіталізуються до зникнення цих симптомів.

Лікування проводиться в нейрохірургічних стаціонарах.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Наслідки черепно-мозкової травми. Наслідки черепно-мозкової травми багато в чому визначаються віком потерпілого. Наприклад, при тяжкій черепно-мозковій травмі гинуть 25% хворих молодше 20 років і до 70-80% постраждалих у віці старше 60 років. Навіть при легкій черепно-мозковій травмі та черепно-мозкової травми середньої тяжкості наслідки дають знати про себе протягом місяців або років. Так званий "посттравматичний синдром" характеризується головним болем, запамороченням, підвищеною стомлюваністю, зниженням настрою, порушеннями пам'яті. Ці розлади, особливо в літньому віці, можуть привести до інвалідизації та сімейних конфліктів. Для визначення результатів черепно-мозкової травми запропонована шкала результатів Глазго (ШРГ), в якій передбачено п'ять варіантів результатів.

Шкала результатів Глазго

Про наслідки можна говорити через 1 рік після черепно-мозкової травми, так як надалі будь-яких істотних змін у стані хворого не відбувається. Реабілітаційні заходи включають лікувальну фізкультуру, фізіотерапію, прийом ноотропних, судинних та протисудомних препаратів, вітамінотерапію. Результати лікування багато в чому залежать від своєчасності надання допомоги на місці події і під час вступу до лікарні.

КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ